Home
Formularios
Inscripción
Renovación
Contactanos
Home
Formularios
Incripcion
Renovacion
Contactanos
Formulario de Renovación
Plan de Salud (Obamacare)
Actualización de Cobertura de Salud 2024
Campos obligatorios
*
Primer Nombre
*
Segundo Nombre
*
Apellidos
*
¿Ocurrió algún cambio en su Estatus Migratorio?
*
Si
No
Indique su nuevo Estatus Migratorio:
*
¿Cambió su dirección de residencia?
*
Si
No
Por favor suministre su nueva dirección de residencia:
*
Indique que tipo de residencia posee:
*
Casa
Apartamento
Indique Apartamento
*
¿Cambió de número de teléfono?
*
Si
No
Por favor suministre su nuevo número telefónico
*
¿Cuáles serán sus ingresos estimados a declarar para el 2024? (Tome en cuenta el ingreso familiar)
*
¿Estos ingresos serán bajo relación de dependencia (Forma W2) o Ingresos Indepedientes (Forma 1099)?
*
Ingresos Independientes (Forma 1099)
Relación de Dependencia (Forma W2)
¿Le descuentan taxes directamente?
*
No
Si
¿Nació un nuevo integrante en la familia?
*
Si
No
Nombre y Apellido del nuevo integrante de la familia:
*
Fecha de Nacimiento del nuevo integrante de la familia:
*
¿Solicitará cobertura para el nuevo integrante de la familia?
*
Si
No
¿Será declarado alguien más como dependiente? (Algún familiar que usted piensa incluir en su declaración de impuestos que antes no estaba incluido)
*
Si
No
Nombre del Dependiente
*
Apellidos del Dependiente
*
Fecha de Nacimiento del Dependiente
*
Estatus Migratorio del Dependiente
*
Relación del Dependiente con el asegurado principal:
*
¿Recibira usted desempleo en el 2024?
*
Si
No
Cualquier otra información que considere relevante, por favor déjeme saber a la brevedad posible:
¿Te gustaría tener un plan de ahorro para tu futuro o el de tus hijos?
*
Si
No
¿Te gustaría tener información de un seguro de vida?
*
Si
No
¿En cual otro producto adicional estarías interesado?
Protector de Accidentes
Dental y Visión
Protector por Diagnóstico de Cancer
Gastos Funerarios
Enviar
