Formulario de Inscripción

Plan de Salud (Obamacare)

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País de Origen

Ingresos

Frecuencia de Ingresos

Tipo de Ingresos

Empleado (W2)

Self-employment (1099)

Otros ingresos

Estado Civil

Soltero (a)

Casado (a)

Información del Cónyuge

Primer Nombre De Su Cónyuge

Segundo Nombre De Su Cónyuge

Apellidos De Su Cónyuge

Fecha de Nacimiento De Su Cónyuge

Telefono De Su Cónyuge

Correo Electronico De Su Cónyuge

Direccion De Su Cónyuge

SSN De Su Cónyuge

Estatus Migratoio De Su Cónyuge

Es Ciudadano?

Tipo de Documento De Su Cónyuge *

Número de Alien (USCIS) De Su Cónyuge

Card De Su Cónyuge

CAT (Categoría) De Su Cónyuge

País de Origen De Su Cónyuge

Ingresos De Su Cónyuge

Frecuencia de Ingresos De Su Cónyuge

Tipo de Ingresos De Su Cónyuge

Empleado (W2)

Self-employment (1099)

Otros ingresos

Nombre de la Compañia Donde Elabora Su Cónyuge

Nombre Del Empleador De Su Cónyuge

Teléfono del empleador De Su Cónyuge

Información de Dependientes

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Dependiente #1

Primer Nombre De Dependiente 1

Segundo Nombre De Dependiente 1

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Estatus Migratoio De Dependiente 1

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Número de Alien (USCIS) De Dependiente 1

Card De Dependiente 1

¿Que tipo de parentesco o relación posee con este dependiente?

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Tipo de cuenta

Tarjeta de débito o crédito

Nombre del Banco

Nombre del titular de la tarjeta

Número de tarjeta

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